TRANG CHỦ LỊCH SỬ KHOA CLB Giữ cho lá phổi khỏe mạnh ĐƠN VỊ CMU PHỤC HỒI CNHH THĂM DÒ CNHH HỘI NGHỊ KHOA HỌC TIN TỨC Đăng nhập  
 
VAI TRÒ CỦA OXIT NI TƠ KHÍ THỞ RA (NO)

                        VAI TRÒ CỦA OXIT NI TƠ KHÍ THỞ RA (NO)

Ban đầu, khí oxít nitơ (NO) đã được biết đến như là một loại khí có trong môi trường bị ô nhiễm bởi khí thải từ xe cộ và khói thuốc lá. Gần đây vai trò của khí NO trong hơi thở ra đã được biết đến như một chất chỉ điểm viêm, giúp phản ánh nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau của bộ máy hô hấp, đặc biệt là  bệnh hen (bệnh suyễn). Do bệnh hen đặc trưng bởi hiện tượng viêm mạn tính ở đường hô  hấp, đo nồng độ khí NO trong hơi thở ra cho phép đánh giá một cách khách quan và chính xác mức độ viêm.

So sánh với những xét nghiệm khác đánh giá hiện tượng viêm (định lượng bạch cầu ái toan trong đàm, trong dịch rửa phế quản hay trong mẫu sinh thiết), kỹ thuật đo NO cho thấy có nhiều ưu điểm vì dễ dàng thực hiện và chính xác. Ngoài ra, do dễ thực hiện, đo NO trong hơi thở ra là một công cụ hữu ích trong việc tầm soát phát hiện bệnh nhân hen trong cộng đồng. Sự xuất hiện của các máy đo thế hệ mới nhỏ gọn còn cho phép thực hiện phép đo này tại các phòng khám, khoa cấp cứu hay tại nhà bệnh nhân.

Ngoài ra, nồng độ NO trong hơi thở ra không chỉ được sử dụng như một dấu hiệu của hiện tượng viêm trong hen, mà còn giúp dự báo sự xuất hiện của cơn hen. Sự gia tăng quá mức của nồng độ  khí NO trong hơi thở ra dự báo được cơn hen kịch phát. Trong điều trị bệnh nhân hen, nồng độ NO trong hơi thở ra cao (trên 20 ppb ở  trẻ  em và  25 ppb ở  người lớn) giúp chỉ  định điều trị bằng thuốc corticoid hít, đây là thuốc có nhiều tác dụng phụ khi dùng bằng đường uống hoặc chích và không có tác dụng phụ đáng kể khi dùng bằng đường hít. Đặc biệt, có thể dùng nồng độ NO trong khí thở ra để giảm liều thuốc corticoid hít đến mức thấp nhất mà vẫn kiểm soát được bệnh hen.

      Từ khi phát hiện ra NO trong khí thở, việc đo nồng độ NO trong khí thở ngày càng có vai trò quan trọng và trở thành một phương pháp thăm dò chức năng hô hấp chính trong các chiến lược chẩn đoán và điều trị HPQ.

     Phần lớn NO trong khí thở ra được hình thành bởi quá trình tổng hợp oxit nitric (iNOS or NOS2), có nguồn gốc chủ yếu từ tế bào biểu mô. Do vậy, bình thường eNO được tạo ra từ đường hô hấp trên là 200 – 1000 ppb (ppb = parts per billion), ở các xoang 10.000 – 30.000 ppb , cao hơn rát nhiều so với đường hô hấp dưới eNO chỉ có 1 – 9 ppb, trong đó hầu hết được tạo ra từ phế quản, số rất ít từ các phế nang [6][8][9].

     Việc đo eNO có nguồn gốc từ phổi phụ thuộc rất nhiều vào dòng khí thở ra , khoảng chết và sự hòa lẫn lượng khí có nhuồn gốc từ họng mũi và xoang , vì vậy phép đo này cần được chuẩn hóa. Phương pháp áp dụng ở đây là phương pháp đo khí 1 lần thở ra với sức trở kháng của dòng khí 10 – 15 lít/phút trong khi mũi và thành sau họng đóng kín.

     Nồng độ NO trong khí hít vào (có nguồn gốc môi trường) sẽ làm tăng eNO (do ô nhiễm môi trường), vì vậy yêu cầu là cần phải được hít thở không khí không có NO trước khi đo.

     Khí NO được đo đạc dựa trên phân tích ánh sáng hóa học (chemiluminiscence). Hiện nay đã có các hệ thống đo NO xách tay được ứng dụng trong y học .

      Kết quả đo eNO tương đối hằng định, không bị ảnh hưởng theo tuổi, giới, chức năng phổi hoặc nhịp sinh học trong ngày, mặc dầu có biến đổi nhẹ trong chu kỳ kinh nguyệt vá độ cao, eNO có thể tăng hoặc giảm do một vài loại thuốc ảnh hưởng tác động tới iNOS ( ví dụ: thuốc ức chế men chuyển, oxymethazoline ... ), có thể bị giảm do hoạt động thể chất hoặc khạc đờm (tạm thời ngắn ), giảm do hút thuốc hoặc mới uống rượu, có thể tăng do sử dụng thức ăn giàu nitrite, arginine hay do tiếp xúc nghề nghiệp bao gồm cao su latex, fluoride, formaldehyde.

      Nguyên nhân chính gây tăng eNO là do quá trình viêm của đường hô hấp trên và dưới. Tăng NO khí thở ra gặp trong hen phế quản (đã được ứng dụng nhiều nhất, đặc biệt để theo dõi điều trị), COPD đợt bùng phát, giãn phế quản và viêm phổi. Trong COPD giai đoạn ổn định và viêm phế quản mạn tính, eNO ở mức bình thường hoặc tăng ít có thể do hiệu ứng ức chế men iNOS của thuốc lá. Ho mạn tính không liên quan tới viêm như hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản lại không làm tăng eNO. Viêm nhiễm đường hô hấp trên do vi khuẩn hay virus, viêm mũi, cúm đều gây tăng eNO và có thể che khuất sự tăng eNO do viêm đường hô hấp dưới.

        Tăng nồng độ NO trong khí thở của các bệnh nhân HPQ đã được chứng minh bởi các nghiên cứu trước đây. Barroso và cs đã kết luận rằng nồng độ NO trong khí thở ở lưu lượng thở ra là 250ml tăng cao trên các bệnh nhân HPQ trẻ tuổi. Barroso và cs nhận thấy cùng kết quả trên các trẻ em HPQ. Nồng độ NO trong khí thở của bệnh nhân HPQ tăng cao và thay đổi tùy theo nghiên cứu và kỹ thuật sử dụng để đo NO trong khí thở ra. Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ NO trên bệnh  nhân HPQ tăng từ 2 – 4 lần so với người bình thường. Thực vậy, trong HPQ luôn luôn tồn tại một quá trình viêm mạn tính đường hô hấp mà diễn biến của quá trình viêm này tương quan mật thiết với mức độ nặng của bệnh. Trong quá trình viêm, những cytokine như IL1β, TNFα làm hoạt hóa men iNOS ( inductible nitric oxide dynthase), men này tồn tại trong nhiều loại tế bào như tế bào biểu mô, tế bào nội mô, đại thực bào. Khi men này được hoạt hóa sẽ dẫn đến việc sản xuất một lượng lớn NO bởi các tế bào do vậy làm tăng nồng độ NO trong khí thở. Hơn nữa việc tính toán sự thay đổi của NO trong từng phần của đường hô hấp cho thấy chỉ có NO trong phế quản là tăng ở các bệnh nhân HPQ trong khi NO trong phế nang hoàn toàn bình thường.

            Việc phát hiện khí nitric oxide (NO) trong khí thở và nồng độ NO trong khí thở ra ngày càng đóng vai trò quan trọng trong các chiến lược chẩn đoán và điều trị HPQ. Thực vậy, việc tăng nồng độ NO trong khí thở ra phản ánh trực tiếp quá trình viêm hoặc trong phế quản. Hơn nữa, NO trong khí thở là một chất chỉ điểm sớm cho quá trình viêm đường hô hấp. Vì vậy việc đo NO thở ra giúp chẩn đoán HPQ ở giai đoạn tiềm ẩn. Tăng nồng độ NO trong khí thở ra dường như xuất hiện sớm hơn việc rối loạn chức năng hô hấp (CNHH), xác định bởi các test thăm dò CNHH. Những nghiên cứu khác nhau cũng đã chứng minh mối tương quan chặt chẽ của việc tăng NO trong khí thở ra với tăng nồng độ các chất gây viêm như số lượng tế bào bạch cầu ưa acid, nồng độ các chất Interleukine hòa tan trong máu hay trong dịch rửa phế quản bệnh lý HPQ. Hơn nữa, việc đo NO trong khí thở ra có độ đặc hiệu và độ nhạy cảm cao hơn đo số lượng bạch cầu ưa acid hay nồng độ interleukin (IL) hòa tan trong việc chẩn đoán mức độ nặng của viêm phế quản trên các bệnh nhân. Bên cạnh đó, mối tương quan giữa tăng nồng độ NO trong khí thở và mức độ của tăng tính phản ứng phế quản cũng được nhiều tác giả chứng minh .

Giá trị ch



XÁC ĐỊNH NỒNG ĐỘ NITRIC OXIT TRONG  KHÍ THỞ RA CỦA BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

                                            Đinh Ngọc Sỹ, Đào Bích Vân, Nguyễn Thị Phương Anh

 

TÓM TẮT

Kết quả nghiên cứu việc thực hiện đo NO khí thở ra (eNO) trên 100 bệnh nhân được chẩn đoán Hen phế quản (HPQ), và 100 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tại Bệnh viện Phổi Trung ương cho thấy nồng độ eNO ở bệnh nhân HPQ là 34 ±3.5 ppb, ở bệnh nhân COPD là 18±1.9 ppb so với người bình thường là 8±0.9 ppb. Nghiên cứu góp phần khẳng định giá trị của phương pháp đo eNO trong chẩn đoán và theo rõi điều trị bệnh HPQ và  COPD. Đo eNO là một phương pháp đo an toàn và có hiệu quả cao, đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán sớm.

I. ĐẶT VẤN ĐÊ

Hen phế quản  (HPQ) và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đang là một thách thức lớn đối với y học toàn cầu. Hiện nay thăm dò chức năng hô hấp là phương pháp đo đạc chủ yếu nhưng có độ đặc hiệu và độ nhạy thấp, hơn nữa các triệu chứng lâm sàng đôi khi không điển hình nhất  do vậy việc chẩn đoán sớm và theo rõi điều trị còn gặp khá nhiều khó khăn.

Việc phát hiện khí nitric oxide trong khí thở ra (eNO) có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh phổi mạn tính. Nồng độ eNO phản ánh trực tiếp quá trình viêm của phế quản và là chất chỉ điểm quá trình viêm đường dẫn khí.Tăng eNO xuất hiện sớm hơn việc rối loạn CNHH. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan chặt chẽ giữa tăng nồng độ eNO và mức độ tăng tính phản ứng phế quản.Do vậy tăng eNO gặp trong hen phế quản, COPD đợt bùng phát. Trong COPD giai đoạn ổn định, viêm phế quản mạn tính, nồng độ eNO chỉ tăng ít hoặc mức bình thường.

Nghiên cứu tiến hành đo nồng độ eNO ở bệnh nhân HPQ, COPD với mục tiêu:

1. Xác định nồng độ NO khí thở ra của nhóm bệnh nhân HPQ và COPD so với người khỏe mạnh bình thường tại Bệnh viện Phổi Trung ương

2. Tìm hiểu giá trị của phương pháp đo NO khí thở ra trong chẩn đoán và theo dõi điều trị 2 bệnh HPQ và COPD tại Bệnh viện Phổi Trung ương.

II. TỔNG QUAN

2.1.NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI

     Phần lớn NO trong khí thở ra được hình thành bởi quá trình tổng hợp oxit nitric (iNOS or NOS2), có nguồn gốc chủ yếu từ tế bào biểu mô. Do vậy, bình thường eNO được tạo ra từ đường hô hấp trên là 200 – 1000 ppb (ppb = parts per billion), ở các xoang 10.000 – 30.000 ppb , cao hơn rât nhiều so với đường hô hấp dưới (eNO chỉ có 1 – 9 ppb) trong đó hầu hết được tạo ra từ phế quản, số rất ít từ các phế nang.

      Kết quả đo eNO tương đối hằng định, không bị ảnh hưởng theo tuổi, giới, chức năng phổi hoặc nhịp sinh học trong ngày. Có thể có biến đổi nhẹ trong chu kỳ kinh nguyệt và độ cao, eNO có thể tăng hoặc giảm do một vài loại thuốc ảnh hưởng tác động tới iNOS ( ví dụ: thuốc ức chế men chuyển, oxymethazoline ... ), có thể bị giảm do hoạt động thể chất hoặc khạc đờm (tạm thời ngắn ), giảm do hút thuốc hoặc mới uống rượu , có thể tăng do sử dụng thức ăn giàu nitrite, arginine hay do tiếp xúc nghề nghiệp bao gồm cao su latex, fluoride, formaldehyde.

Nguyên nhân chính gây tăng eNO là do quá trình viêm của đường hô hấp trên và dưới. Một trong những lợi ích tiếp theo của đo nồng độ NO khí thở ra là việc cho phép tránh những tác dụng phụ thường gặp của các test kích thích tăng tính phản ứng phế quản do đo NO trong khí thở ra là phương pháp thăm dò chức năng hô hấp không xâm nhập. Tóm lại, đo NO ngày càng trở thành một công cụ quan trọng trong chiến lược chẩn đoán và theo dõi điều trị HPQ [6][8][9].

Đo eNO có thể sử dụng được như 1 công cụ sàng lọc trong chẩn đoán và theo rõi điều trị HPQ và COPD với 1 số lý do sau: Phương pháp đo dễ được chấp nhận vì đây là phương pháp không xâm nhập, không tiếp xúc tia xạ, một động tác thở ra đơn giản, dễ giải thích và dễ thực hiện bởi các lứa tuổi (người lớn và trẻ lớn).

2.2.NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC.

Dương Quý Sỹ và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu trong khuôn khổ hợp tác của Hội phổi Pháp - Việt (AFVP) với BVĐK Lâm Đồng. Nghiên cứu trên 93 trẻ em tuổi từ 7 đến 16 tuổi, trong đó có 75 HPQ, 6 viêm mũi dị ứng, 12 bình thường. Kết quả:  Nồng độ eNO bệnh nhân HPQ tăng cao hơn so với bệnh nhân viêm mũi dị ứng và người bình thường ( 69 ppb so với 40 ppb và 30 ppb). Kết luận: Đo e NO có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đồng thời phản ánh mức độ viêm và tăng tính phản ứng phế quản trong bệnh cảnh lâm sàng của HPQ.

III.  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.  Đối tượng nghiên cứu:

Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh:

-          Nhóm bệnh HPQ: Được lấy từ bệnh nhân đã có chẩn đoán HPQ, đang được quản lí tại Phòng khám ngoại trú bệnh phổi mạn tính (CMU) Bệnh viện Phổi Trung ương, với tiêu chuẩn sau:

Lâm sàng đã có cơn hen điển hình. Đáp ứng điều trị tốt với thuốc giãn phế quản hoặc phối hợp ICS
  •  Đo chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục ( test hồi phục phế quản dương tính )

-          XQ ngực không có dấu hiệu bất thường [7].

-          Tuổi >18 và đồng ý tham gia nghiên cứu

-          Nhóm bệnh COPD: Bệnh nhân được chẩn đoán COPD và đang được quản lí tại Phòng khám ngoại trú bệnh phổi mạn tính (CMU) Bệnh viện Phổi Trung ương, với tiêu chuẩn sau:

-           Ho thường xuyên, liên tục trong ngày, nặng về đêm. Khạc đàm mạn tính. Có những đợt  cấp tái diễn. Khó thở tiến triển tăng dần theo thời gian, tồn tại liên tục, tăng lên khi gắng sức và sau mỗi đợt nhiễm khuẩn hô hấp.

-          Chức năng hô hấp là rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn (FEV1/ FVC < 70% sau dùng thuốc dãn phế quản) [4].

-           Tuổi >18 và đồng ý tham gia nghiên cứu.

  Tiêu chuẩn chọn nhóm bình thường:

-          Nhóm khỏe mạnh:  ≥18 tuổi, có chụp Xquang ngực bình thường.

-           Loại trừ các đối tượng có bệnh lý hô hấp và các bệnh lí ở cơ quan khác.

2. 2. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phổi Trung ương

 
2.3. Cỡ mẫu: công thức tính cỡ mẫu:

 

Nghiên cứu bệnh - chứng. Tỷ lệ nhóm bệnh và nhóm chứng là 2/1. Nhóm bệnh 100 trường hợp cho mỗi nhóm. Nhóm chứng là 50 trường hợp.

 2.5. Các kỹ thuật, nguyên vật liệu đã sử dụng trong nghiên cứu:  Đo eNO bằng hệ thống phân tích NO xách tay, kết hợp với bộ phận đo dòng khí, được quy chuẩn theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Niox Mino, Aerocrine AB, Solna, Sweden). Thiết bị này bao gồm hệ thống lọc NO để có thể cung cấp dòng khí NO. Người đo được đào tạo thành thạo, sử dụng ống ngậm miệng 1 lần có màng lọc vi khuẩn. Hệ thống máy trong kế hoạch hợp tác với Trường Đại học Penn University (Hoa Kì).

-          Máy cài đặt đủ các điều kiện tiêu chuẩn về độ ẩm 60-80%, nhiệt độ 15- 300 C. Máy đặt tại phòng xét nghiệm Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Phổi Trung ương

-          Kĩ thuật đo: Người bệnh được hướng dẫn thở ra một vài nhịp bình thường, sau đó thở ra hết sức, ngậm miệng qua ống ngậm có màng lọc vào máy, hít dòng khí từ máy vào hết sức, vừa hít vừa  quan sát màn hình trên máy sẽ thấy đám mây trên màn hình lớn dần, sau đó thở ra chậm và đều sao cho đám mây luôn ở vị trí giữa màn hình, theo rõi dải sáng phía dưới màn hình, dải sáng sẽ chạy hết cho đến khi hoàn thành kĩ thuật đo, tiếng píp của máy chạy đều.

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

1. Thông chung về tuổi và giới của các nhóm tham gia nghiên cứu

              Bảng 1: Kết quả  về tuổi và giới của 3 nhóm tham gia nghiên cứu

Tuổi

Nhóm bình thường

Nhm HPQ

Nhóm COPD

p

2 giới (%)

Nam (%)

Nữ (%)

2 giới(%)

Nam (%)

Nữ (%)

2 giới (%)

Nam (%)

Nữ  (%)

< 30

6 (12.0)

4 (66.0)

2 (34.0)

11 (11.0)

7 (64.0 )

   5 (36.0 )

0

0

0

 

31-40

9 (18.0)

6 (67.0)

3 (33.0)

19 (19.0)

13 (68.0)

6 (32.0)

0

0

0

 

41-50

20 (40,0 )

16 (80.0)

4 (20.0)

 42 (42.0)

33 (80.0)

9 (20.0)

41 (41.0)

32 (78.0)

9 (22.0)

>0.05

51-60

15 (30,0)

12 (75.0)

3 (25.0)

 28 (28.0)

19 (75,0)

9 (25.0)

33 (33.0)

25 (75.0)

8 (25.0)

>0.05

> 60

0

0

0

0

0

0

26 (26.0)

18 (69.0)

7 (21.0)

 

Tổng

50 (100)

 34 (70.0 )

16 (30.0)

100 (100)

71 (71.0)

29 (29.0)

100 (100)

73 (73,0)

27 (27.0)

 

Nhận xét: Chúng tôi phân tầng các lứa tuổi và giới trong mỗi nhóm và thấy rằng;

-          Nhóm bình thường: Tuổi từ 41-60 chiếm 70%, không có nhóm > 60 tuổi, nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 2/1

-          Nhóm HPQ: Tuổi từ 41-60 chiếm 70%, không có nhóm > 60, nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 2/1

-          Nhóm COPD; Tuổi từ 41-60 chiếm 70%, không có nhóm < 40, nhóm  > 60 tuổi chiếm 26.0%,  nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 2/1

So sánh giữa các nhóm: 

-          Nhóm bình thường và nhóm HPQ không có sự khác biệt  về tuổi và giới ở tất cả các nhóm  tuổi.

-          Nhóm bình thường, nhóm HPQ,nhóm COPD  cũng không có sự khác biệt  về tuổi và giới ở nhóm tuổi từ 41-60 và chiếm > 70.0% tổng số tham gia nghiên cứu.

2. Kết quả đo eNO của 3 nhóm

Bản quyền BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI TRUNG ƯƠNG * Thiết kế bởi công ty VietNet